煙台市民健康保

政策類

1. 什麼(me)是煙台市民健康保？

煙台市民健康保是與基本醫療保險相銜接的一款煙台市醫保參保人員專屬普惠型商業補充醫療保險産品。

 

2. 2021年度煙台市民健康保的銷售期和保障期？

銷售期：2021年10月19日0時(shí)至2021年12月31日24時(shí)止。

保障期：“煙台市民健康保”保險期間爲1年，首年保險期間自2022年1月1日0時(shí)起(qǐ)至2022年12月31日24時(shí)止。

 

3. 煙台市民健康保的承保公司？

主承保人：

平安養老保險股份有限公司煙台中心支公司

共同保險人：

中國(guó)人壽保險股份有限公司煙台分公司

太平養老保險股份有限公司煙台中心支公司

中國(guó)人民财産保險股份有限公司煙台市分公司

中國(guó)太平洋财産保險股份有限公司煙台中心支公司

中國(guó)人壽财産保險股份有限公司煙台市中心支公司

陽光财産保險股份有限公司煙台中心支公司  

 

4. 煙台市民健康保，保險公司的客服電話？

官方咨詢電話（包括銷售及理賠）：96717818（山東省外号碼請在号碼前加撥0531）

 

5. 醫保個人賬戶餘額可以用于支付保費嗎？可以爲家人支付保費嗎？

參保人員可使用職工醫保個人賬戶餘額爲本人及其在煙台市參加基本醫療保險的配偶、父母、子女購買“煙台市民健康保”。

産品類

1. 什麼(me)人可以投保？

被(bèi)保險人須爲煙台市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人（含離休人員、一至六級傷殘軍人），在投保交費期内，按照自願原則購買“煙台市民健康保”。

 

2. 投保有戶籍限制嗎？不是煙台戶籍也可以投保嗎？

本産品不限戶籍，煙台市職工基本醫療保險參保人及煙台市居民基本醫療保險參保人，均可參加該項目。

 

3. 可以用哪些證件投保？

投保證件類型僅支持身份證投保。

 

4. 具體保障範圍是什麼(me)？

具體保障範圍：

（一）責任一：醫保範圍内住院自付費用保險金

保險期間内，被(bèi)保險人按規定在煙台市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫療保險和大病保險支付範圍内的醫療費用（不含個人首先自付部分），經(jīng)煙台市基本醫療保險、大病保險、醫療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷後(hòu)的剩餘部分，扣除年度累計2萬元起(qǐ)付線後(hòu)，健康人群按照70%比例給付，特定既往症人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額爲150萬元。

（二）責任二：醫保範圍外住院藥品及耗材費用保險金

保險期間内，被(bèi)保險人按規定在煙台市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療所發(fā)生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面(miàn)清單藥品的自付費用、列入正面(miàn)清單耗材的自付費用，扣除年度累計2萬元起(qǐ)付線後(hòu)，健康人群按照60%比例給付，特定既往症人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額爲100萬元。

（三）責任三：特定高額藥品費用保險金

保險期間内，被(bèi)保險人經(jīng)煙台市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙台市民健康保”指定平台申請特定高額藥品。

在《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》保障範圍内的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起(qǐ)付線後(hòu)，按照70%比例給付，對(duì)于投保開(kāi)放日前經(jīng)醫保部門認定備案爲全身各系統惡性腫瘤、白血病、系統性紅斑狼瘡3種(zhǒng)門診慢性病病種(zhǒng)的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元。《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本産品理賠範圍。被(bèi)保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進(jìn)行慈善援助用藥申請。

（四）責任四：特殊療效藥品費用保險金

取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經(jīng)煙台市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙台市民健康保”指定平台申請特殊療效藥品。

在《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》範圍内的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起(qǐ)付線後(hòu)，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元。《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本産品理賠範圍。被(bèi)保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進(jìn)行慈善援助用藥申請。

（五）責任五：增值服務 

爲被(bèi)保險人免費提供線上問診、重大疾病（以下簡稱“重疾”）預約挂号、重疾異地陪診、專業術後(hòu)管理等7項健康服務，服務過(guò)程中的挂号費、治療費、藥品費等費用由被(bèi)保險人自行承擔。

 

5. 可以退保嗎？

2021年12月31日24時(shí)保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時(shí)保單生效後(hòu)不接受退保。

 

6. “煙台市民健康保”多少錢？每人可以購買幾份？

保費标準爲：139元/人/年。保單年度内每人僅限參保1份，超出部分無效。

 

7. 起(qǐ)付線是多少？

責任一、二、三起(qǐ)付線爲2萬；責任四起(qǐ)付線爲1萬。

 

8. 既往症是如何認定的？

投保開(kāi)放日前符合下列條件之一的，屬于“煙台市民健康保”特定既往症人群：

1）投保開(kāi)放日前經(jīng)醫保部門認定備案爲以下10種(zhǒng)門診慢性病病種(zhǒng)：

全身各系統惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發(fā)症、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能(néng)衰竭（腎衰竭期）、慢性心力衰竭（心功能(néng)Ⅲ級以上）、腦梗塞後(hòu)遺症、腦出血後(hòu)遺症、精神障礙（精神分裂症、偏執性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強迫症）

2）投保開(kāi)放日前兩(liǎng)個年度内（兩(liǎng)個年度指2019年10月19日0時(shí)至2020年10月18日24時(shí)，2020年10月19日0時(shí)至2021年10月18日24時(shí)），單年度個人住院醫療總費用超過(guò)6萬元（含）的。

 

9. 煙台市民健康保的等待期是什麼(me)？

2021年首年購買“煙台市民健康保”及以後(hòu)連續續保的，不設保險等待期；中斷參保及以後(hòu)各年新增投保的，自合同生效日起(qǐ)60日（含第60日）爲等待期。等待期是指在保險合同生效的指定時(shí)期内，即使發(fā)生的醫療費用，被(bèi)保險人也不能(néng)獲得保險賠償，這(zhè)段時(shí)期稱爲等待期。

 

10. 通過(guò)哪些渠道(dào)可以購買？

1）投保人可以通過(guò)公衆号、支付寶、騰訊微保等渠道(dào)進(jìn)行交費；

2）用人單位可統一爲員工交費；

3）投保人可以通過(guò)“煙台市民健康保”承辦保險公司銷售人員進(jìn)行投保。

流程類

1. 通過(guò)什麼(me)渠道(dào)可以了解相關保障信息？

您可以通過(guò) “煙台市民健康保”公衆号了解本産品。

 

2. 如何辦理投保？

1）投保人可以通過(guò)公衆号、支付寶、騰訊微保等渠道(dào)進(jìn)行投保；

2）用人單位可統一爲員工投保；

3）投保人可以通過(guò)“煙台市民健康保”承辦保險公司銷售人員進(jìn)行投保。

投保人根據投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶爲本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫保個人賬戶的，可以爲本人及配偶、父母、子女辦理投保交費。

 

3. 如何查詢保單？

在微信公衆号“煙台市民健康保”中，底部菜單“個人中心”-“訂單查詢”-點擊查詢自己的訂單信息。

 

4. 現在投保了，什麼(me)時(shí)候生效？

“煙台市民健康保”生效日期爲2022年1月1日0時(shí)。

 

5. 是否需要提供健康告知或進(jìn)行體檢？

“煙台市民健康保”面(miàn)向(xiàng)煙台市職工和居民基本醫療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等限制條件。

 

6. 是否有等待期？

2021年首年購買“煙台市民健康保”及以後(hòu)連續續保的，不設保險等待期；中斷參保及以後(hòu)各年新增投保的，自合同生效日起(qǐ)60日（含第60日）爲等待期。

 

7. 投保時(shí)是否有職業限制？

“煙台市民健康保”面(miàn)向(xiàng)煙台市職工和居民基本醫療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等限制條件。

 

8. 給自己投保，需要提供哪些信息或資料？

提供您本人的姓名、身份證号、手機号。

 

9. 給家人投保，需要提供哪些信息或資料？

提供您家人的姓名、身份證号、手機号。

 

10. 我家人/單位爲我投保了，如何查詢參保狀态？

在微信公衆号“煙台市民健康保”中，底部菜單“個人中心”-“訂單查詢”-點擊查詢鏈接查看自己的訂單信息。

理賠類

1. 什麼(me)是一站式理賠？

“煙台市民健康保”結算平台與煙台醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時(shí)起(qǐ)至2022年12月31日24時(shí)止，在煙台市基本醫療保險定點醫療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算。

 

2. 理賠途徑具體是什麼(me)流程？

（一）本地醫療機構“一站式”結算

“煙台市民健康保”結算平台與煙台醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時(shí)起(qǐ)至2022年12月31日24時(shí)止，在煙台市基本醫療保險定點醫療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算。

（二）異地醫療理賠申請

1）被(bèi)保險人異地就(jiù)醫在實現與煙台醫保結算系統直連的情況下，在異地醫院端直接可以實現與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算。

2）被(bèi)保險人異地就(jiù)診醫院無法實現異地聯網結算的，可到指定代錄定點醫療機構提交紙質材料，經(jīng)醫保結算時(shí)直接實現一站式理賠。

（三）特定高額藥品理賠

特定高額藥品理賠分爲煙台本地就(jiù)醫與異地就(jiù)醫兩(liǎng)種(zhǒng)情形，被(bèi)保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事(shì)後(hòu)理賠兩(liǎng)種(zhǒng)方式。

直付購藥：是指被(bèi)保險人有購藥需求但暫未購買時(shí)，可先在“煙台市民健康保”微信公衆号上提交直付購藥理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，被(bèi)保險人從特定高額藥品指定藥房購藥，購藥時(shí)被(bèi)保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成(chéng)購藥及理賠。

事(shì)後(hòu)理賠：是指被(bèi)保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就(jiù)診醫院購藥後(hòu)，可在“煙台市民健康保”微信公衆号上提交事(shì)後(hòu)理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，理賠款將(jiāng)彙入至被(bèi)保險人提供的銀行賬戶内。

 

3. 賠付比例區分不同人群嗎？

除特殊療效藥品費用保險金不區分人群，醫保範圍内住院自付費用保險金及醫保範圍外住院藥品及耗材費用保險金，特定高額藥品費用保險金，區分健康人群和特定既往症人群，不同人群賠付比例不同，具體以合同約定爲準。

 

4. 已投保繳費，至保單生效前，期間發(fā)生的理賠事(shì)項是否承擔責任？

投保時(shí)間至保單生效期間爲非保障期間，期間發(fā)生的保險事(shì)故不承擔賠付責任。

 

5. 同一年度是否可以累計報銷？

同一保單年度内符合保險責任範圍的多次住院可以累計報銷。

特藥類

1. 如何進(jìn)行特藥理賠申請？

特定高額藥品理賠分爲煙台本地就(jiù)醫與異地就(jiù)醫兩(liǎng)種(zhǒng)情形，被(bèi)保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事(shì)後(hòu)理賠兩(liǎng)種(zhǒng)方式。

直付購藥：是指被(bèi)保險人有購藥需求但暫未購買時(shí)，可先在“煙台市民健康保”微信公衆号上提交直付購藥理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，被(bèi)保險人從特定高額藥品指定藥房購藥，購藥時(shí)被(bèi)保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成(chéng)購藥及理賠。

事(shì)後(hòu)理賠：是指被(bèi)保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就(jiù)診醫院購藥後(hòu)，可在“煙台市民健康保”微信公衆号上提交事(shì)後(hòu)理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，理賠款將(jiāng)彙入至被(bèi)保險人提供的銀行賬戶内。

具體理賠流程詳見理賠須知，如有特定高額藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

 

2. 一共有多少家特藥藥店？

12家

煙台國(guó)藥大藥房有限公司、煙台德信行惠友大藥房有限公司、煙台漱玉平民大藥房有限公司毓璜頂店、山東立健藥店連鎖有限公司煙台慶善街店、煙台燕喜堂醫藥連鎖有限公司芝罘區慶善街店、煙台潤藥大藥房有限公司、煙台中醫世家醫藥連鎖有限公司八十九分店、煙台開(kāi)生醫藥有限公司四十二分店、濟南國(guó)藥關愛和平路店、青島國(guó)藥大藥房有限公司、濟南上藥衆協大藥房有限公司、青島上藥衆協大藥房有限公司

 

3. 哪些特定高額藥品費用能(néng)報銷?

可申請理賠藥品或疾病請參照“煙台市民健康保”《特藥高額藥品目錄》以及《特殊療效藥品目錄》，詳情可關注“煙台市民健康保”微信公衆号進(jìn)行查詢。

 

4. 特定高額藥品、特殊療效藥品若被(bèi)調整到醫保範圍之内，特定高額藥品、特殊療效藥品費用保險金還(hái)能(néng)理賠嗎？

若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被(bèi)納入基本醫療保險支付範圍的，本産品責任三、責任四對(duì)經(jīng)基本醫療保險報銷後(hòu)的費用繼續承擔給付責任。

 

5. 特藥的申請方式？

關注“煙台市民健康保”微信公衆号，在個人中心進(jìn)行用藥審核申請，按照系統提示上傳購藥理賠申請所需材料的影像件。如有特定高額藥品或特殊療效藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

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