01理賠流程

【醫保範圍内住院自付費用保險金理賠流程】、【醫保範圍外住院藥品及耗材費用保險金理賠流程】

1、本地醫療機構“一站式”結算

“煙台市民健康保”結算平台與煙台醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時(shí)起(qǐ)至2022年12月31日24時(shí)止，在煙台市基本醫療保險定點醫療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算。

2、異地醫療理賠申請

異地就(jiù)醫執行煙台市基本醫療保險異地就(jiù)醫管理規定。被(bèi)保險人異地就(jiù)醫發(fā)生的符合本保險規定的醫療費用（不包括煙台市基本醫療保險規定的異地就(jiù)醫需個人首先負擔部分費用），納入“煙台市民健康保”給付範圍。

①被(bèi)保險人異地就(jiù)醫在實現與煙台醫保結算系統直連的情況下，在異地醫院端直接可以實現與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算。

②被(bèi)保險人異地就(jiù)診醫院無法實現異地聯網結算的，可到指定代錄定點醫療機構提交紙質材料，經(jīng)醫保結算時(shí)直接實現一站式理賠。

 

【特定高額藥品費用保險金理賠流程】、【特殊療效藥品費用保險金理賠流程】

保險期間内，被(bèi)保險人經(jīng)基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師處開(kāi)具符合《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品的，按下述流程進(jìn)行理賠申請。

1、重要提示：

（1）自2022年1月20日起(qǐ)受理特定高額藥品費用保險金、特殊療效藥品費用保險金責任的理賠申請；

（2）2022年1月1日後(hòu)産生的符合本産品保險責任的費用可在1月20日一并申請；

（3）特定高額藥品費用保險金區分既往症情形，既往症就(jiù)診申請特定高額藥品費用保險金的，請提供該疾病首次确診病曆。

2、診斷醫院：基本醫療保險定點醫療機構

3、處方醫院：基本醫療保險定點醫療機構

4、處方審核：

本産品將(jiāng)按照約定的保險責任對(duì)被(bèi)保險人的藥品處方進(jìn)行審核，處方開(kāi)具藥品應屬于被(bèi)保險人當前治療必備的藥品，且每次處方藥劑量不超過(guò)壹個月，且處方未超出此産品特殊藥品适應症範圍。處方有效期的規定按國(guó)家或當地政府部門相關處方管理規定。根據被(bèi)保險人的處方等相關申請材料，如果審核出現以下特殊問題，本産品將(jiāng)有權要求補充其他與藥品處方審核相關的醫學(xué)材料。藥品處方審核的特殊情況包括但不限于：

（1）提交的被(bèi)保險人特定高額藥品、特殊療效藥品相關的醫學(xué)材料，不足以支持藥品處方的開(kāi)具或審核；

（2）醫學(xué)材料中相關的科學(xué)檢驗方法報告結果不支持藥品處方的開(kāi)具。如藥品處方審核未通過(guò)，本産品不承擔相關保險責任。

5、特藥責任醫師：

（1）本地就(jiù)醫：指煙台市醫療保障部門公布的具有該類疾病診療資質的三定責任醫師。

（2）異地就(jiù)醫：

須滿足以下條件：

①具有有效的中華人民共和國(guó)《醫師資格證書》；

②具有有效的中華人民共和國(guó)《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊；

③具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；

④确診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方适應症治療相關的臨床科室。

6、藥品購買：

【指定藥店】指可以爲“煙台市民健康保”責任三、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務的藥店。（詳見附件3，下同）

【定點醫療機構】被(bèi)保險人本地就(jiù)醫時(shí)，定點醫療機構指煙台市醫療保障局确定的基本醫療保險定點醫療機構；被(bèi)保險人異地就(jiù)醫時(shí)，定點醫療機構指符合煙台市異地就(jiù)醫政策的異地定點醫療機構。

7、申請通道(dào)：

微信“煙台市民健康保”公衆号→特藥申請，進(jìn)入後(hòu)按提示進(jìn)行操作。

8、理賠材料：

（1）首次理賠申請材料

①《煙台市民健康保項目全自費高額藥品使用資格申請表》；

②理賠申請書

③被(bèi)保險人身份證件

(若被(bèi)保險人是未成(chéng)年人，需同時(shí)提供法定監護人身份證件和關系證明；若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權委托書)

④門（急）診病曆/住院病曆/疾病診斷證明

(住院病曆含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告、初次确診罹患相關疾病的病史材料）

⑤病理診斷報告

⑥免疫組化/基因檢測報告

⑦藥品處方（影像件、複印件）

⑧藥品發(fā)票、費用清單

⑨受益人銀行賬戶

⑩保險公司認爲與确認保險事(shì)故的性質、原因等有關的其它材料

（2）非首次理賠申請材料（如果中途有更換藥品，應提供首次理賠申請材料）

①理賠申請書

②被(bèi)保險人身份證件

(若被(bèi)保險人是未成(chéng)年人，需同時(shí)提供法定監護人身份證件和關系證明；若是受托人，需同時(shí)提供受托人身份證件、授權委托書)

③本次就(jiù)診的門（急）診病曆/住院病曆/疾病診斷證明

(住院病曆含病案首頁、入院記錄、岀院小結、影像檢查報告）

④藥品處方（影像件、複印件）

⑤藥品發(fā)票、費用清單

⑥受益人銀行賬戶

⑦保險公司認爲與确認保險事(shì)故的性質、原因等有關的其它材料

（3）理賠流程詳見挂網文件。

【既往症約定】

特定高額藥品費用保險金責任既往症約定：在投保開(kāi)放日前經(jīng)醫保部門認定備案爲全身各系統惡性腫瘤、白血病、系統性紅斑狼瘡3種(zhǒng)門診慢性病病種(zhǒng)

【慈善援助】

1.涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本産品支付範圍。

2.被(bèi)保險人符合慈善援助用藥申請，但因被(bèi)保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導緻援助項目申請未通過(guò)而發(fā)生的藥品費用不納入本産品支付範圍。

3.被(bèi)保險人通過(guò)援助審核，但因被(bèi)保險人原因未領取援助藥品，視爲被(bèi)保險人自願放棄本合同項下适用的保險權益，由此而發(fā)生的藥品費用不納入本産品支付範圍。

02特殊說(shuō)明

1.若被(bèi)保險人是未成(chéng)年人，需同時(shí)提供法定監護人身份證件和關系證明。

2.若被(bèi)保險人身故，需同時(shí)提供被(bèi)保險人醫學(xué)死亡證明、受益人身份證明及關系證明。

3.若被(bèi)保險人委托他人申請理賠，需提供被(bèi)保險人（或監護人）親筆簽署的授權委托書。授權委托書須注明授權範圍或事(shì)項并提供委托雙方身份證件。

4.依照保險法之規定，理賠申請人有義務真實地提供與确認事(shì)故的性質、原因、損失程度等相關的證明和資料。若僞造、變造與保險事(shì)故有關的證明、資料和其他證據，您的權益將(jiāng)會(huì)受到影響，并將(jiāng)承擔相應的法律責任。

03理賠時(shí)效

1.保險公司在收到申請人保險金給付申請及相關理賠資料後(hòu)，將(jiāng)在10日内做出核定；情形複雜的，在 30 日内（但投保人、被(bèi)保險人或者受益人補充提供有關證明和資料的期間不計算在内）作出核定。

2.對(duì)性質明确、屬于保險責任範圍内的事(shì)件，10日内履行給付保險金義務，通過(guò)銀行轉賬方式將(jiāng)賠款劃入受益人指定銀行帳戶；

3.對(duì)不屬于保險責任的，保險公司自作出核定之日起(qǐ)3日内向(xiàng)受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說(shuō)明理由。

04關于使用社會(huì)醫療保險的約定

1.未使用基本醫療保險報銷的，本産品不承擔保險責任。

2.若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被(bèi)納入基本醫療保險支付範圍的，本産品責任三、責任四對(duì)經(jīng)基本醫療保險報銷後(hòu)的費用繼續承擔給付責任。

3.保險期間内，被(bèi)保險人由于工作等原因，基本醫療保險關系轉至其它城市的，被(bèi)保險人在保險期間内發(fā)生的在本産品約定範圍内的合理醫療費用，經(jīng)當地基本醫療保險報銷後(hòu)，可向(xiàng)本産品申請理賠。

05異地就(jiù)醫

被(bèi)保險人異地就(jiù)醫如有使用符合本保險規定的《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫療費用，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，納入“煙台市民健康保”給付範圍。

01附件一：煙台市民健康保特定高額藥品目錄

 

02附件二：煙台市民健康保特殊療效藥品目錄

 

 

03附件三：煙台市民健康保特定高額藥品及特殊療效藥品指定藥房清單

爲方便患者院外購藥，特指定以下列示的藥店，在指定藥店購買《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》的藥品費用在符合本産品報銷範圍内的費用可以報銷。

 

 

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