要加快發(fā)展商業健康保險。支持開(kāi)發(fā)更多針對(duì)大病的保險産品，做好(hǎo)與基本醫保等的銜接補充，提高城鄉居民大病保險保障能(néng)力。

——（2020年12月9日國(guó)務院常務會(huì)議）

 

爲完善我市多層次醫療保障體系建設

解決老百姓“看病難、看病貴”的問題

煙台唯一政府指導

煙台市醫保局、煙台市财政局具體指導

由7家知名保險公司共同承保的

爲煙台人民打造的專屬醫療保障福利

“煙台市民健康保”

正式定于2021年10月19日

重磅上線！！

 

1. 什麼(me)是“煙台市民健康保”

“煙台市民健康保”是一款城市定制型商業補充醫療保險，它有效銜接了煙台市基本醫療保險，覆蓋煙台市基本醫保參保人群，擁有低準入門檻、高保險額度、廣保障範圍、優保險服務等特點。參保時(shí)不限年齡、職業、健康狀況，有既往症人群也可以參保可以賠付；

 

“煙台市民健康保”不設等待期，保險生效當日即可申請理賠，有效保障參保人醫療期間發(fā)生的醫保目錄内外的醫療費用；支持醫保個賬支付保費，一站式理賠便捷結算，真正實現普惠利民、讓更多的煙台人民能(néng)以更低的成(chéng)本獲得更高價值的醫療保障，提升醫療健康保障水平。旨在滿足煙台人民多樣(yàng)化的醫療保障需求，進(jìn)一步提高廣大煙台醫保參保人員應對(duì)高額醫療費用負擔的能(néng)力，是煙台多層次醫療保障體系的重要組成(chéng)部分。

 

2. “煙台市民健康保”多推出背景

 爲貫徹落實 《關于完善我市多層次醫療保障體系開(kāi)展城市定制型商業醫療保險的意見》文件精神，助力煙台市完善多層次醫保保障體系建設，切實降低煙台人民醫療費用負擔，減少因病緻貧、返貧風險。在煙台市醫療保障局和煙台市财政局的聯合的指導下，多家全國(guó)知名保險公司推出了覆蓋全民、權責清晰、保障适度、保費低廉的城市定制型商業補充醫療保險：“煙台市民健康保”，滿足百姓醫療保障的差異化需求，緩解因病返貧、因病緻貧現象的發(fā)生。

 

 “煙台市民健康保” 作爲城市定制型商業補充醫療保險，很好(hǎo)地填補了在基本醫療保險與商業健康險的過(guò)渡地帶的空缺。通過(guò)緊密銜接煙台市基本醫保政策，以僅139元/人/年的親民價格，對(duì)醫療目錄内外高額醫療費用最高累計330萬元的保障，煙台市基本醫保參保人員人人可參保，普惠特征顯著。

3. 亮點介紹

 

“煙台市民健康保” 的集中參保期定于2021年10月。所有保單統一在2022年01月01日生效，保障期一年。

 

  希望這(zhè)份專屬的保障，能(néng)夠爲煙台人民編織一張醫療健康的保障網。關注“煙台市民健康保”微信公衆号，獲得更多信息！

 

實施方案：

 

 爲建立多層次的醫療保障體系，進(jìn)一步提高醫療保障水平,現就(jiù)我市普惠型商業補充醫療保險（以下稱：“煙台市民健康保”）制定如下實施方案。

 

一、基本原則

（一）政府引導，市場運作

發(fā)揮政府在制度建設、宣傳發(fā)動、監督管理等方面(miàn)的引導推動作用,促進(jìn)“煙台市民健康保”廣泛覆蓋，依法依規按市場化運作“煙台市民健康保”業務。

（二）低門檻，廣覆蓋

“煙台市民健康保”面(miàn)向(xiàng)職工和居民基本醫療保險的全體參保人員，參保免查體，不設年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等限制條件。

（三）社商銜接，互爲補充

強化“煙台市民健康保”與基本醫療保險有效銜接，重點保障醫保範圍内住院自付費用、醫保範圍外住院藥品及耗材費用，以及針對(duì)特殊疾病治療必需的特定高額藥品、特殊療效藥品。

（四）政策支持，鼓勵參保

打通職工醫保個人賬戶購買“煙台市民健康保”通道(dào)，參保人員可使用職工醫保個人賬戶餘額爲本人及其在我市參加基本醫療保險的配偶、父母、子女購買“煙台市民健康保”。

（五）銜接醫保，一站結算

通過(guò)與醫保信息系統對(duì)接,實現醫保、“煙台市民健康保”的“一站式”結算,讓“數據多跑路，患者少跑腿”，提升參保人員理賠服務便利性。

 

二、具體方案

 

 

 

 

 

 

 

（一）産品性質

“煙台市民健康保”是與基本醫療保險相銜接的一款煙台參保人員專屬普惠型商業補充醫療保險産品。

（二）投保範圍

被(bèi)保險人須爲煙台市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人（含離休人員、一至六級傷殘軍人），在投保交費期内，按照自願原則購買“煙台市民健康保”。

（三）年度保費

139元/人/年（壹佰叁拾玖元整）

（四）交費期間

2021年10月19日0時(shí)至2021年12月31日24時(shí)止。

（五）保險期間

“煙台市民健康保”保險期間爲1年，首年保險期間自2022年1月1日0時(shí)起(qǐ)至2022年12月31日24時(shí)止。

（六）投保份數

每位被(bèi)保險人僅限投保1份。

（七）退保

2021年12月31日24時(shí)保單生效前可全額撤保，2022年1月1日0時(shí)保單生效後(hòu)不接受退保。

（八）交費渠道(dào)及方式

1.投保人可以通過(guò)公衆号、支付寶、騰訊微保等渠道(dào)進(jìn)行交費；

2.用人單位可統一爲員工交費；

3.投保人可以通過(guò)“煙台市民健康保”承辦保險公司（詳見附件1）銷售人員進(jìn)行投保。

投保人根據投保指引，使用銀行卡、微信、支付寶爲本人或符合投保條件的其他人投保交費，使用職工醫保個人賬戶的，可以爲本人及配偶、父母、子女辦理投保交費。

 

（一）責任一：醫保範圍内住院自付費用保險金

保險期間内，被(bèi)保險人按規定在煙台市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療發(fā)生的個人負擔的、符合基本醫療保險和大病保險支付範圍内的醫療費用（不含個人首先自付部分），經(jīng)煙台市基本醫療保險、大病保險、醫療救助、扶貧特惠保、再救助等報銷後(hòu)的剩餘部分，扣除年度累計2萬元起(qǐ)付線後(hòu)，健康人群按照70%比例給付，特定既往症人群按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額爲150萬元。

 

（二）責任二：醫保範圍外住院藥品及耗材費用保險金

保險期間内，被(bèi)保險人按規定在煙台市基本醫療保險定點醫療機構接受住院治療所發(fā)生的，乙類藥品個人首先自付部分費用、列入正面(miàn)清單藥品（詳見附件2）的自付費用、列入正面(miàn)清單耗材（詳見附件3）的自付費用，扣除年度累計2萬元起(qǐ)付線後(hòu)，健康人群按照60%比例給付，特定既往症人群按照40%比例給付，單一藥品及耗材限額見藥品及耗材清單，保險年度累計最高給付限額爲100萬元。

 

（三）責任三：特定高額藥品費用保險金

保險期間内，被(bèi)保險人經(jīng)煙台市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》（詳見附件4）中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙台市民健康保”指定平台申請特定高額藥品。

在《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》保障範圍内的特定高額藥品費用，扣除年度累計2萬元起(qǐ)付線後(hòu)，按照70%比例給付，對(duì)于投保開(kāi)放日前經(jīng)醫保部門認定備案爲全身各系統惡性腫瘤、白血病、系統性紅斑狼瘡3種(zhǒng)門診慢性病病種(zhǒng)的，按照40%比例給付，保險年度累計最高給付限額50萬元。《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本産品理賠範圍。被(bèi)保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進(jìn)行慈善援助用藥申請。

 

（四）責任四：特殊療效藥品費用保險金

取得山東省戶籍滿5年或取得山東省戶籍、年齡不滿5周歲，其父母一方取得山東省戶籍滿5年的限定疾病參保人，經(jīng)煙台市基本醫療保險定點醫療機構特藥責任醫師診斷，符合使用《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》（詳見附件5）中藥品的，按照“理賠結算”流程在“煙台市民健康保”指定平台申請特殊療效藥品。

在《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》範圍内的特殊療效藥品費用，扣除年度累計1萬元起(qǐ)付線後(hòu)，按照70%比例給付，保險年度累計最高給付限額30萬元。《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》中藥品涉及慈善援助的，應當按照慈善機構援助方案執行，由慈善機構援助的藥品費用不納入本産品理賠範圍。被(bèi)保險人可撥打客服熱線400-820-7089聯系理賠服務專員，協助進(jìn)行慈善援助用藥申請。

 

（五）責任五：增值服務

爲被(bèi)保險人提供線上問診、重大疾病（以下簡稱“重疾”）預約挂号、重疾異地陪診、專業術後(hòu)管理等7項健康服務，服務過(guò)程中的挂号費、治療費、藥品費等費用由被(bèi)保險人自行承擔。

1.診前-預約挂号服務（1項）

被(bèi)保險人患重疾需要安排專家或住院時(shí)，爲被(bèi)保險人提供智能(néng)分診并推薦全國(guó)三甲醫院副主任及以上專家，快速進(jìn)行醫院門診安排。

2.診中-線上問診、陪診服務（3項）

被(bèi)保險人需要日常疾病預防咨詢及異地就(jiù)醫專業陪診時(shí)，爲被(bèi)保險人提供一對(duì)一電話或圖文問診及異地就(jiù)醫陪診服務。

3.診後(hòu)-術後(hòu)管理服務（1項）

爲術後(hòu)被(bèi)保險人提供專業輔診，提供飲食運動等個性化方案制定與指導，提供用藥方案、心理指導等個性化方案。

4.高端增值服務（2項）

爲被(bèi)保險人提供國(guó)内最新癌症基因檢測産品優惠，香港HPV疫苗預約等服務。

 

 

特别約定

（一）等待期

2021年首年購買“煙台市民健康保”及以後(hòu)連續續保的，不設保險等待期；中斷參保及以後(hòu)各年新增投保的，自合同生效日起(qǐ)60日（含第60日）爲等待期。等待期是指在保險合同生效的指定時(shí)期内，即使發(fā)生的醫療費用，被(bèi)保險人也不能(néng)獲得保險賠償，這(zhè)段時(shí)期稱爲等待期。

（二）異地就(jiù)醫

異地就(jiù)醫執行煙台市基本醫療保險異地就(jiù)醫管理規定。被(bèi)保險人異地就(jiù)醫發(fā)生的符合本保險規定的醫療費用（不包括煙台市基本醫療保險規定的異地就(jiù)醫需個人首先負擔部分費用），納入“煙台市民健康保”給付範圍。異地即時(shí)聯網結算的可通過(guò)一站式理賠，未即時(shí)聯網結算的，可到代錄定點醫療機構提交紙質材料，經(jīng)醫保結算時(shí)直接實現一站式理賠。

被(bèi)保險人異地就(jiù)醫如有使用符合本保險規定的《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》中的藥品而發(fā)生的醫療費用，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，納入“煙台市民健康保”給付範圍。

（三）補償原則

本産品爲醫療費用補償型，總體給付原則是各方（包括但不限于所屬基本醫療保險，工作單位、侵權人或侵權責任承擔方及商業保險機構等）給付總金額累計不超過(guò)被(bèi)保險人實際支出的醫療費用。

（四）給付要求

被(bèi)保險人在保險責任生效日（2022年1月1日）以後(hòu)入院産生的醫療費用納入保險責任給付範圍；

被(bèi)保險人在保險責任期間入院，但在保險責任終止日期（2022年12月31日）治療仍未結束且次年未及時(shí)續保的，可享受合同期滿30日内的住院治療，保險人承擔給付保險金的責任。

（五）特定既往症

投保開(kāi)放日前符合下列條件之一的，屬于“煙台市民健康保”特定既往症人群：

1.投保開(kāi)放日前經(jīng)醫保部門認定備案爲以下10種(zhǒng)門診慢性病病種(zhǒng)：

全身各系統惡性腫瘤、白血病、肝硬化失代償期、糖尿病合并并發(fā)症、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能(néng)衰竭（腎衰竭期）、慢性心力衰竭（心功能(néng)Ⅲ級以上）、腦梗塞後(hòu)遺症、腦出血後(hòu)遺症、精神障礙（精神分裂症、偏執性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙相障礙、抑郁發(fā)作、強迫症）

2.投保開(kāi)放日前兩(liǎng)個年度内（兩(liǎng)個年度指2019年10月19日0時(shí)2020年10月18日24時(shí)，2020年10月19日0時(shí)至2021年10月18日24時(shí)），單年度個人住院醫療總費用超過(guò)6萬元（含）的。

（六）關于使用基本醫療保險的約定

1.未使用基本醫療保險報銷的，本産品不承擔保險責任。

2.若因政策調整，特定高額藥品、特殊療效藥品清單中的藥品被(bèi)納入基本醫療保險支付範圍的，本産品責任三、責任四對(duì)經(jīng)基本醫療保險報銷後(hòu)的費用繼續承擔給付責任。

3.保險期間内，被(bèi)保險人由于工作等原因，基本醫療保險關系轉至其它城市的，被(bèi)保險人在保險期間内發(fā)生的在本産品約定範圍内的合理醫療費用，經(jīng)當地基本醫療保險報銷後(hòu)，可向(xiàng)本産品申請理賠。

（七）責任免除

下列情形，造成(chéng)被(bèi)保險人醫療費用支出的，本産品不承擔給付保險金的責任。

1.應當由第三人負擔的；

2.應當從工傷保險、長(cháng)期護理保險、門診統籌等給付的以及因生育住院産生的醫療費用；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.保險合同中載明的起(qǐ)付線以下金額；

5.被(bèi)保險人不按本市基本醫療保險有關規定就(jiù)醫發(fā)生的醫療費用；

6.被(bèi)保險人在醫療費用發(fā)生期間，不享受煙台市基本醫療保險統籌待遇的；

7.當次手術或住院基本醫療保險整體不予給付的情形，如各種(zhǒng)美容、整形、非功能(néng)性矯形、減肥，治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、種(zhǒng)牙、配鏡、裝配義眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用；

8.非疾病治療項目類，如各種(zhǒng)健康體檢、婚前檢查、旅遊體檢、職業體檢、出境體檢等費用；

9.各種(zhǒng)不育（孕）症、性功能(néng)障礙的診療項目（如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫療費用），各種(zhǒng)教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；

10.法律、法規、政策、文件規定不予給付的事(shì)項。

下列情形，被(bèi)保險人申請特定高額藥品或特殊療效藥品費用理賠，本産品不承擔給付保險金的責任： 

1.被(bèi)保險人的疾病診斷及藥品處方的開(kāi)具與本産品《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》的适應症不符；

2.每次藥品處方超過(guò)壹個月劑量部分的藥品；

3.被(bèi)保險人的疾病診斷及藥品處方的開(kāi)具與國(guó)家藥品監督管理局批準的該藥品說(shuō)明書或本産品《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》及《煙台市民健康保特殊療效藥品目錄》中所列明的限定理賠範圍約定用法用量不符；

4.被(bèi)保險人的疾病狀況，經(jīng)審核确定對(duì)藥品已經(jīng)耐藥（耐藥是指腫瘤病竈按照RECIST（實體瘤治療療效評價标準）評價标準有進(jìn)展）而産生的費用；

5.被(bèi)保險人符合慈善援助用藥申請，但因被(bèi)保險人個人原因未提交相關申請或者提交的申請材料不全，導緻援助項目申請未通過(guò)而發(fā)生的藥品費用；被(bèi)保險人通過(guò)援助審核，但因被(bèi)保險人原因未領取援助藥品，視爲被(bèi)保險人自願放棄本合同項下适用的保險權益。

 

理賠結算

（一）本地醫療機構“一站式”結算

“煙台市民健康保”結算平台與煙台醫保結算系統實現直聯，2022年1月1日0時(shí)起(qǐ)至2022年12月31日24時(shí)止，在煙台市基本醫療保險定點醫療機構發(fā)生的符合理賠條件的醫療費用，在醫院端可以與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算。

（二）異地醫療理賠申請

1.被(bèi)保險人異地就(jiù)醫在實現與煙台醫保結算系統直連的情況下，在異地醫院端直接可以實現與基本醫療保險、大病保險等同步一站式結算。

2.被(bèi)保險人異地就(jiù)診醫院無法實現異地聯網結算的，可到指定代錄定點醫療機構提交紙質材料，經(jīng)醫保結算時(shí)直接實現一站式理賠。

（三）特定高額藥品理賠

特定高額藥品理賠分爲煙台本地就(jiù)醫與異地就(jiù)醫兩(liǎng)種(zhǒng)情形，被(bèi)保險人申請特定高額藥品理賠可根據實際購藥情況選擇直付購藥與事(shì)後(hòu)理賠兩(liǎng)種(zhǒng)方式。

直付購藥：是指被(bèi)保險人有購藥需求但暫未購買時(shí)，可先在“煙台市民健康保”微信公衆号上提交直付購藥理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，被(bèi)保險人從特定高額藥品指定藥房購藥，購藥時(shí)被(bèi)保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成(chéng)購藥及理賠。

事(shì)後(hòu)理賠：是指被(bèi)保險人已提前在特定高額藥品指定藥房或就(jiù)診醫院購藥後(hòu)，可在“煙台市民健康保”微信公衆号上提交事(shì)後(hòu)理賠申請，經(jīng)用藥合理性審核通過(guò)後(hòu)，理賠款將(jiāng)彙入至被(bèi)保險人提供的銀行賬戶内。

1.煙台本地就(jiù)醫

（1）直付購藥

【直付購藥申請方式】

關注“煙台市民健康保”微信公衆号，在個人中心進(jìn)行資格審核後(hòu)，再進(jìn)行用藥審核申請，上傳直付購藥所需材料的影像件。如有特定高額藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

【直付購藥材料】

首次申請：被(bèi)保險人首次申請直付購藥時(shí)所需提供的理賠材料包括：被(bèi)保險人有效身份證件、診斷記錄（包括病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）及藥品處方。

半年内因同一種(zhǒng)藥品、同一種(zhǒng)适應症申請（非首次）：僅需提供最新就(jiù)診病曆、處方和發(fā)票。半年有效期後(hòu)被(bèi)保險人申請特定高額藥品理賠需再次提供完整真實的理賠材料。

【直付購藥領藥流程】

被(bèi)保險人在“煙台市民健康保”微信公衆号申請直付購藥理賠通過(guò)後(hòu)，“煙台市民健康保”服務專員將(jiāng)電話聯系被(bèi)保險人選擇領藥方式：

1）到店自取：如被(bèi)保險人選擇自行前往“煙台市民健康保”特定高額藥品指定藥房領藥，服務專員將(jiāng)電話聯系被(bèi)保險人确認領取藥房并發(fā)送領藥憑證，被(bèi)保險人需在“煙台市民健康保”公衆号上電子簽署領藥确認書、受托人聲明、委托授權書（若家屬代領）、特定高額藥品直付保險金代領取授權書後(hòu)，攜帶處方等理賠申請材料原件到特定高額藥品指定藥房，出示領藥憑證進(jìn)行購藥, 此時(shí)被(bèi)保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成(chéng)理賠并領取藥品。

2）送藥上門：如被(bèi)保險人選擇送藥上門服務，服務專員將(jiāng)電話聯系被(bèi)保險人确認送藥上門地址并發(fā)送領藥憑證，由特定高額藥品專屬配送員送藥上門，被(bèi)保險人收到藥品時(shí)需在“煙台市民健康保”公衆号上電子簽署領藥确認書、受托人聲明、委托授權書（若家屬代領）、特定高額藥品直付保險金代領取授權書，并提供領藥憑證與理賠申請材料原件給藥品配送員，此時(shí)被(bèi)保險人僅需支付個人承擔部分的費用，即可完成(chéng)理賠并領取藥品。

（2）事(shì)後(hòu)理賠

【事(shì)後(hòu)理賠申請方式】

關注“煙台市民健康保”微信公衆号，在個人中心進(jìn)行資格審核後(hòu)，再進(jìn)行用藥審核申請，上傳事(shì)後(hòu)理賠所需材料的影像件。如有特定高額藥品理賠問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

【事(shì)後(hòu)理賠材料】

首次申請：被(bèi)保險人首次申請事(shì)後(hòu)理賠時(shí)所需提供的理賠材料包括：被(bèi)保險人有效身份證件、診斷記錄（包括病案首頁、入院記錄、出院小結、影像檢查報告等）、藥品處方及發(fā)票原件。

半年内因同一種(zhǒng)藥品、同一種(zhǒng)适應症申請（非首次）：僅需提供最新就(jiù)診病曆、處方及發(fā)票，無需提供病曆資料。半年有效期後(hòu)被(bèi)保險人申請特定高額藥品理賠需再次提供完整真實的理賠材料。

【事(shì)後(hòu)理賠流程】

被(bèi)保險人已在“煙台市民健康保”特定高額藥品指定藥房全款購藥後(hòu)，可在“煙台市民健康保”微信公衆号提交事(shì)後(hòu)理賠申請，經(jīng)用藥審核通過(guò)後(hòu)，被(bèi)保險人需在“煙台市民健康保”微信公衆号上電子簽署受托人聲明、事(shì)後(hòu)理賠保險金代領取授權書，并于五個工作日内提交紙質發(fā)票（電子發(fā)票無需提供原件）等理賠申請材料原件至購買藥房。

注：指定藥房清單（詳見附件6）

2.異地就(jiù)醫

被(bèi)保險人異地就(jiù)醫如有使用《煙台市民健康保特定高額藥品目錄》内藥品，可進(jìn)行特定高額藥品理賠申請，經(jīng)審核通過(guò)後(hòu)，被(bèi)保險人可獲得相應責任約定給付比例的理賠款。

如需申請直付購藥理賠，請參照煙台本地就(jiù)醫保障的直付購藥申請流程（僅限在煙台市民健康保特定高額藥品指定藥房購藥可申請）；

如需申請事(shì)後(hòu)理賠，請參照煙台本地就(jiù)醫保障的事(shì)後(hòu)理賠申請流程（購藥範圍不限特定高額藥品指定藥房，且被(bèi)保險人無需提供處方原件及電子發(fā)票原件，如發(fā)票爲紙質發(fā)票，理賠服務專員會(huì)電話聯系被(bèi)保險人將(jiāng)紙質發(fā)票等理賠申請材料原件郵寄至指定地址）。

3.理賠材料補充說(shuō)明

被(bèi)保險人首次申請特定高額藥品服務需提供完整真實的理賠材料（詳見事(shì)後(hòu)理賠及直付購藥理賠材料），藥品每次審批的有效期爲半年，半年内如因同一種(zhǒng)藥品、同一種(zhǒng)适應症進(jìn)行特定高額藥品理賠申請時(shí)僅需上傳最新就(jiù)診病曆、處方及發(fā)票即可。半年有效期後(hòu)被(bèi)保險人申請特定高額藥品理賠需再次提供完整真實的理賠材料。

（四）特殊療效藥品理賠

參照責任三特定高額藥品理賠流程。被(bèi)保險人持藥品處方、病曆等理賠材料可在“煙台市民健康保”指定平台進(jìn)行特殊療效藥品保障的申請。如需協調異地用藥時(shí)，由特殊療效藥品供應商提供服務，保證特殊療效藥品使用，如有問題可撥打客服熱線咨詢：400-820-7089。

6

釋義

 

【被(bèi)保險人】指本産品中享受保險合同保障,享有保險金請求權的人。

【起(qǐ)付線】指保險人和被(bèi)保險人事(shì)先約定，損失額在規定數額之内，被(bèi)保險人自行承擔損失，保險人不負責賠償的部分。各項保障責任起(qǐ)付線單獨計算，不進(jìn)行累計。

【定點醫療機構】被(bèi)保險人本地就(jiù)醫時(shí)，定點醫療機構指煙台市醫療保障局确定的基本醫療保險定點醫療機構；被(bèi)保險人異地就(jiù)醫時(shí)，定點醫療機構指符合煙台市異地就(jiù)醫政策的異地定點醫療機構。

【指定藥店】指可以爲“煙台市民健康保”責任三、責任四提供藥品直付和送藥上門等服務的藥店。

【住院】指被(bèi)保險人入住醫院之正式病房接受全日 24 小時(shí)監護治療的過(guò)程，并正式辦理入出院手續，不包括入住門診觀察室、其它非正式病房或挂床住院。

挂床住院指辦理正式住院手續的被(bèi)保險人，在住院期間每日非 24 小時(shí)在床、在院。具體表現包括在住院期間連續若幹日無任何治療，隻收護理費、診療費、床位費等情況。

【基本醫療保險】指包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險等政府舉辦的基本醫療保障項目。

【周歲】以法定身份證明文件中記載的出生日期計算。

【慈善援助】指由慈善機構設定的針對(duì)特定藥品的慈善項目或捐助計劃等。

【特藥責任醫師】指煙台市醫療保障部門公布的具有該類疾病診療資質的三定責任醫師。

異地就(jiù)醫的特藥責任醫師須滿足以下條件：

（1）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫師資格證書》；

（2）具有有效的中華人民共和國(guó)《醫師執業證書》，并按期到相關部門登記注冊；

（3）具有有效的中華人民共和國(guó)主治醫師或者主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；

（4）确診或開(kāi)具處方時(shí)，屬于與處方适應症治療相關的臨床科室。

【重大疾病】以中國(guó)保險行業協會(huì)與中國(guó)醫師協會(huì)發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》規定的28種(zhǒng)重大疾病爲準：

（1）惡性腫瘤——重度；（2）較重急性心肌梗死；（3）嚴重腦中風後(hòu)遺症；（4）重大器官移植術或造血幹細胞移植術；（5）冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）；（6）嚴重慢性腎衰竭；（7）多個肢體缺失；（8）急性重症肝炎或亞急性重症肝炎；（9）嚴重非惡性顱内腫瘤；（10）嚴重慢性肝衰竭；（11）嚴重腦炎後(hòu)遺症或嚴重腦膜炎後(hòu)遺症；（12）深度昏迷；（13）雙耳失聰；（14）雙目失明；（15）癱瘓；（16）心髒瓣膜手術；（17）嚴重阿爾茨海默病；（18）嚴重腦損傷；（19）嚴重原發(fā)性帕金森病；（20）嚴重Ⅲ度燒傷；（21）嚴重特發(fā)性肺動脈高壓；（22）嚴重運動神經(jīng)元病（23）語言能(néng)力喪失；（24）重型再生障礙性貧血；（25）主動脈手術；（26）嚴重慢性呼吸衰竭；（27）嚴重克羅恩病；（28）嚴重潰瘍性結腸炎。

【中斷參保】專指首年參保“煙台市民健康保”後(hòu)未連續參保。

【金額】本方案中所列金額均爲人民币。